社団法人 治験育成協会は治験ボランティアを募集しております。

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 下記のフォームに必要事項を記入し、最下部にある「送信」ボタンを押して下さい。
 後日、こちらからお電話にてご連絡させていただきます。その後、面接にて正式に会員登録となります。
 ※印は必須項目です。
 
お名前
フリガナ
ご紹介者
生年月日 日生
性 別 男  
国 籍 日本   その他
職 業 学生  フリーター  会社員
自営業  無職  主婦
その他
現住所
(札幌市内近郊在住の方を
募集しています。)

連絡先 携帯電話
固定電話
メールアドレス PCメール
携帯電話メール
連絡時間帯 午前中  午後   何時でも可
携帯  固定
以下の項目について、分かる範囲でご記入下さい。
身 長 cm
体 重 kg
腹周囲 cm
通院・治療の有無 なし   あり
過去の治験参加の有無 なし   あり
喫煙について 経験無し
過去に喫煙→喫煙期間 歳から 歳まで
現在も喫煙 1日
飲酒について 飲まない
禁酒した→飲酒期間 歳から 歳まで
飲酒→週
1日の飲酒量
ビール ml、日本酒 合、その他
血 圧 普通
高め→ 治療中  未治療
/下
空腹時血糖 普通
高め→ 治療中  未治療
コレステ 普通
高め→ 治療中  未治療
中性脂肪 普通
高め→ 治療中  未治療
アレルギー なし
あり→ 薬  花粉  食物
その他既往歴 なし
あり→ 消化器系  心臓系手術  内科系疾患
      脳血管系疾患
     分類が分からない場合(病名など)
     
服用している薬剤名 なし
あり 
生活保護 なし   受給中
健康保険証 なし   あり 種類
備 考
 
〈個人情報の扱いについて〉
治験に参加した方の情報は、厚生労働省などに提出されますが、あなたの個人情報が治験以外の目的に使用されることはありません。
以上の内容で間違いありませんか?
ご確認後、下の送信ボタンを押して下さい。
 
 
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